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Martes 21 de octubre de 2014
Educación sanitaria
01/02/2005
Antitusígenos y mucolíticos

Cómo clasificar y tratar la tos

La respiración correcta necesita que las vías por las que circula el aire no encuentren obstáculos. El organismo dispone de varios sistemas de expulsión de los cuerpos extraños que puedan encontrarse en el árbol respiratorio, entre ellos tenemos la producción de moco, la tos, la propia respiración y la actividad ciliar. Lo que vamos a abordar en el presente trabajo es cómo podemos combatir estos mecanismos de defensa cuando son perjudiciales para el paciente.

El aparato respiratorio tiene como función fundamental el transporte del aire desde el exterior hasta los alvéolos pulmonares en los que se produce el intercambio gaseoso. Hasta llegar a los alvéolos el aire circula por las vías respiratorias que disponen de los oportunos mecanismos de defensa para que el aire llegue hasta la profundidad del árbol bronquial en óptimas condiciones. Los principales mecanismos de defensa son:

* Tos.
* Sistema mucociliar.
* Defensa inmunitaria.

Tanto la tos como el sistema mucociliar son mecanismos de defensa mecánica que se encargan de expulsar, violentamente en el caso de la tos o lentamente a través del transporte mucociliar, las partículas y gérmenes que agreden e irritan a las vías respiratorias.

La mayoría de procesos pulmonares se acompañan de tos y expectoración, por tanto, es importante conocer cuándo estos fenómenos son necesarios y beneficiosos para nuestro organismo o, al contrario, cuándo es necesario aliviar la tos y facilitar la expectoración para un mayor beneficio del paciente.

Mecanismo de la tos

La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y abdominales. Suele iniciarse con una rápida inspiración de intensidad superior a la del volumen corriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2 seg y un brusco aumento de la presión pleural y abdominal (50 a 100 mmHg). De este modo, el flujo espiratorio se acelera extraordinariamente, alcanzando el máximo que supera los 12 l/s. El cierre de la glotis no es indispensable para conseguir estas aceleraciones de flujo, de hecho, hay situaciones en las que la glotis permanece abierta durante el acceso de tos, y en personas traqueotomizadas se consiguen aceleraciones de flujo tan grandes como en personas normales.

El primer golpe de tos puede ir seguido de otros de intensidad decreciente. El aumento de presión torácica tiende a colapsar las vías respiratorias, a lo que se suma cierto grado de broncoconstricción activa suficiente, a veces, para estimular por sí mismo o mantener el acceso de tos.

El golpe de tos provoca un flujo lineal que interactúa con las secreciones para crear el llamado «flujo de dos fases aire-líquido», en el que la energía es trasmitida del aire al líquido. De esta forma, se consigue desprender y mover el líquido para producir finalmente la expectoración del esputo. El desgajamiento de la secreción y la expectoración del esputo dependen también de la viscosidad y elasticidad de las secreciones. Finalmente, el grosor de la capa de secreción es también importante, ya que es más fácil la interacción aire-líquido con pérdida de energía en las zonas que presentan aumentos locales de resistencia.

La tos como acto reflejo está provocada por estímulos que actúan dentro o fuera de las vías respiratorias. La respuesta refleja requiere un centro integrador que programa la sucesión de mecanismos. Este centro se encuentra en el bulbo y guarda estrecha relación con el centro respiratorio, aunque parece ser independiente de él. Es evidente que sólo tiene sentido fisiológico la tos que se debe a estímulos provocados dentro de las vías respiratorias, destinadas a expulsar secreciones o cuerpos extraños. Cuando los estímulos son meramente irritativos o se producen fuera de las vías respiratorias, la tos es no productiva, inútil.

Es difícil definir y medir la eficacia de la tos. En una secuencia de golpes de tos, el primero suele ser más eficaz, porque consigue alcanzar las mayores velocidades de aire, mientras que la tos con flujos bajos es con frecuencia inútil. Desde un punto de vista terapéutico, la tos productiva debe se conservada salvo situaciones excepcionales. Si la tos no es productiva, existen dos posibilidades: o se completa con medidas que la hagan productiva, si la secreción es muy viscosa o está muy encajada en la porción más baja del árbol respiratorio, o se suprime. Por eso, la disminución de la viscosidad mediante expectorantes y mucolíticos y la broncodilatación son medidas complementarias que facilitan la eficacia de la tos. En cierto modo, la tos es un mecanismo que completa la aclaración mucociliar. Cuando la secreción es copiosa o el movimiento mucociliar está alterado, como ocurre en la bronquitis crónica, y no puede ser aclarada con la velocidad adecuada, la tos consigue una aclaración instantánea. Pero la eficacia de la tos no es idéntica en todas las vías respiratorias: es máxima en las vías centrales y disminuye conforme avanza hacia las vías más periféricas, por tanto, la tos no basta para acelerar la aclaración de las secreciones en las zonas pulmonares periféricas que exigirán otras medidas complementarias.

De lo dicho hasta ahora podemos deducir que no toda la tos debe ser evitada o suprimida. Debe evitarse cuando no es productiva, cuando es tan intensa que interfiere gravemente en el descanso de la persona o cuando llega a producir otras complicaciones.

Tipos de tos

Tos seca no productiva

Es una tos que muy a menudo impide el descanso, irrita y causa dolor, bien en la garganta o en el pecho en el esfuerzo del acto de toser.

Tos congestiva no productiva

Si se presenta con opresión en el pecho y malestar al respirar o si el mismo acto de respirar resulta fatigoso, se tendrá que derivar al paciente a su facultativo de cabecera para que le explore en busca de posibles alteraciones pulmonares.

Tos productiva

Debe tratarse con expectorantes y mucolíticos. Si la tos es intensa e impide el correcto descanso, se recomendará la toma de un antitusivo.

Para mejorar el descanso nocturno se aconsejará mantener alta la cabeza (poner 2 almohadas), despejar de ropa la zona del cuello (usar pijamas de cuello holgado) y mantener ventilada la habitación.

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Recomendaciones básicas

* Reducir la frecuencia de la tos no siempre es necesario, quizá baste la utilización de un mucolítico o un balsámico
* Los antitusígenos intentan paliar los síntomas, no curan el resfriado; por tanto, estos medicamentos se utilizarán sólo temporalmente
* Si la tos continúa durante más de 7-14 días, debe consultarse al médico
* Hay que tener en cuenta que la mayoría de los preparados líquidos para la tos contienen alcohol
* Pueden recomendarse medidas coadyuvantes al medicamento como aumentar la ingestión de líquidos
* El paciente debe evitar irritaciones tales como la inhalación de polvo, tabaco y humo

Antitusígenos y mucolíticos

Los antitusígenos pueden actuar a nivel central o periférico sobre el reflejo de la tos, o una combinación de ambos. Los que actúan a nivel central incrementan el umbral de excitación del centro de la tos situado en el centro bulbar en la médula espinal, en cambio, los que actúan a nivel periférico disminuyen la sensibilidad de las terminaciones nerviosas bronquiales, elevando el umbral de los receptores periféricos. Este efecto puede ser por anestesia local, por proteger los receptores de estímulos irritantes, por alterar factores mucociliares o por actuar como broncodilatadores.

Los antitusígenos se pueden clasificar por su estructura química, pero ésta adolece de no ser pedagógica. Mucho más adecuada es la clasificación en función de su mecanismo de acción, sin embargo, tiene el inconveniente de que algunos de estos fármacos actúan a varios niveles.

Antitusígenos opiáceos

La codeína, considerada como antitusígeno de referencia, es un derivado de la morfina. De hecho, uno de los metabolitos de la codeína es la propia morfina, responsable del efecto analgésico de aquélla. La elección de la codeína se debe a que las dosis eficaces están muy alejadas de las que podrían producir dependencia, en cualquier caso, la codeína, aunque indudablemente efectiva, tiene ciertos inconvenientes como producir estreñimiento y, en caso de sobredosis, depresión respiratoria. Por otro lado, la codeína puede inhibir la actividad ciliar de los bronquiolos, lo que dificulta la eliminación de las secreciones bronquiales. Esto supone un cierto grado de contraindicación para las situaciones que cursen con abundante producción de moco (asma, EPOC, bronquitis crónica, etc.). Además, la codeína no se debe administrar a niños menores de 1 año por su efecto depresor respiratorio.

El dextrometorfano guarda una inequívoca relación estructural con los opiáceos convencionales, sin embargo, carece por completo de efectos analgésicos. Entre las ventajas de la acción selectiva del dextrometorfano cabría citar la ausencia de efecto depresor respiratorio y que no inhibe la actividad mucociliar. Un análogo del dextrometorfano es el dimemorfano, que simplemente deriva de sustituir un grupo metoxilo por uno metilo.

El mecanismo de acción de los derivados opiáceos está muy lejos de haber sido aclarado. Lo único en lo que parece haber un cierto grado de consenso es que tal acción no parece depender de un efecto agonista sobre los receptores opiáceos clásicos.

Antitusígenos no opiáceos

Si poco se sabe sobre el mecanismo de acción de los antitusígenos opiáceos, menos se conoce sobre la forma de actuación de sus congéneres no opiáceos. En muchos de ellos se pueden reconocer ciertas actividades farmacológicas sencillas, pero resulta complicado relacionarlas con la complejidad del control de la tos.

Las actividades simples son las siguientes:

* Anestesia local.
* Anticolinérgica.
* Antiinflamatoria local.

No son infrecuentes los fármacos que ejercen dos o más propiedades (cloperastina es un ejemplo de ello), siendo relativamente comunes los casos de efectos mixtos de tipo anestésico-anticolinérgico, favorecidos por los condicionantes químicos muy similares.

Anestésicos locales

Hay varios grupos que actúan como antitusígenos y derivan de los anestésicos clásicos. Sólo el que está formado por benzamidas tiene representantes en el mercado español. Los más genuinos son la aloclamida y el fominobeno, un curioso medicamento que además del efecto anestésico local tiene propiedades estimulantes respiratorias. Son análogos de la octocaína. Están en franco desuso.

Anticolinérgico/antihistamínicos

Estos fármacos son una continuación estructural de los anteriores. Tenemos que destacar a la cloperastina, un fármaco con propiedades anticolinérgicas, antihistamínicas y anestésicas locales.

También es conocido el clofedanol que tiene efectos mixtos anticolinérgico-antihistamínicos. El clobutinol tiene ligeros efectos anestésicos locales.

Otros antitusígenos no opiáceos

El zipeprol y su análogo la dropropizina derivan de la 2,3-dihidroxipropilamina, un isóstero del glicerol. El hecho de que reduzcan el espasmo bronquial como posible efecto antitusivo ha sido relacionado con su estructura química, cuyo núcleo es común con el de los bloqueadores beta.

Mucolíticos

La secreción de las vías respiratorias tiene la finalidad de proteger la mucosa frente a la existencia de agentes infecciosos, las partículas en suspensión en el aire inspirado y variaciones extremas de humedad y temperatura. En la secreción patológica cambia la cantidad y la composición y, por tanto, sus propiedades viscoelásticas. También, en muchas de estas condiciones, existe una disfunción del movimiento ciliar.

Se denominan mucolíticos a las sustancias que tienen la capacidad de destruir las distintas estructuras fisicoquímicas de la secreción bronquial anormal, consiguiendo una disminución de la viscosidad y de esta forma una más fácil y pronta eliminación.

Derivados azufrados

Existen dos tipos de derivados azufrados, los que tienen grupos tiólicos (-SH) libres y los que no. Los primeros son capaces de reaccionar con los puentes disulfuro (-S-S-) del aminoácido cistina, responsable del mantenimiento de la estructura terciaria (tridimensional) de las glucoproteínas constituyentes del moco, provocando la desnaturalización de estas últimas y la fluidificación del moco. Los más típicos son la acetilcisteína y algunos otros derivados de la cisteína (carbocisteína, etc.).

Se ignora cómo actúan los derivados sin grupo tiólico libre, aunque es previsible que el átomo de azufre tenga bastante que «decir» en el proceso, atendiendo a su gran capacidad de establecer enlaces covalentes.

Enzimas

La más característica es la dornasa alfa, una ADNasa que fragmenta las cadenas de ADN, produciendo la licuefacción del moco. Aunque su uso no está indicado en el resfriado común, resulta muy útil en enfermedades como la fibrosis quística (mucoviscidosis), que se caracterizan por la existencia de un moco hiperviscoso, debido al alto contenido en ADN (fruto de la lisis celular) que alcanza hasta un 10% del total. Se considera que es uno de los pocos mucolíticos que ha justificado su eficacia en términos clínicos.

Derivados del bromo

Son sustancias con propiedades intermedias entre mucolíticos y expectorantes. Se ignora cuál es su mecanismo, aunque se estima que podrían actuar como irritantes locales glandulares, incrementando el volumen de las secreciones (efecto expectorante), aunque también se ha comprobado un efecto mucolítico neto. Posiblemente, actúan activando la síntesis de sialomucinas en las células globulares, lo que tiende a restablecer el estado normal de viscosidad y de elasticidad de las secreciones bronquiales, imprescindible para su transporte mucociliar.

La bromhexina ha demostrado incrementar la concentración de varios antibióticos en las secreciones bronquiales, motivo por el que suele asociarse a estos últimos en el tratamiento de afecciones broncopulmonares de origen bacteriano.

Derivan de la vasicina, un alcaloide de la planta Adhatoda vasica, empleada en la medicina popular india como antiasmático. La bromhexina es el fármaco de referencia del grupo, siendo el ambroxol un metabolito fisiológico de ésta.

Papel del farmacéutico

Ante un síntoma como la tos el farmacéutico adquiere, en cierta medida, una función de terapeuta. En efecto, el paciente no irá a consultar espontáneamente al médico, a menos que la tos se haga persistente, si aparece fiebre y un estado general deteriorado o inhabitual. En la mayor parte de los casos, si la tos es de aparición brusca y reciente, el individuo consultará primero a su farmacéutico para que le dé «alguna cosa para la tos» o para el «dolor de garganta». La tarea principal del farmacéutico será la de aliviar sin perjudicar y sin subestimar la trascendencia del síntoma. Por regla general, y en todos los casos, el farmacéutico deberá conseguir que el paciente precise algunas características de la tos:

La edad

Hay que establecer quién es el paciente, niño o adulto. Esto influirá en la elección del tratamiento y en la consideración de si la derivación al médico general es necesaria.

Tiempo de evolución

La mayoría de síndromes tusígenos son autolimitados y mejoran en algunos días con o sin tratamiento. En general, una tos de más de 2 semanas de evolución se debe derivar al médico de cabecera para una ulterior investigación.

Tipo de tos

Productiva, no productiva, tos ferina.

Síntomas asociados

Un resfriado, un síndrome laríngeo y un síndrome catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia aparece fiebre y dolores musculares. Este hecho favorece una infección viral, que es autolimitada. Toracalgia, respiración superficial o disnea son indicaciones para la derivación al médico de cabecera.

Antecedentes patológicos

El interrogatorio puede revelar una historia previa de bronquitis crónica que está siendo tratada con antibióticos por el médico de cabecera. En estas circunstancias, un tratamiento ulterior puede ser posible con una adecuada medicación antitusígena. Una tos nocturna recurrente puede indicar asma, especialmente en niños, y debe ser derivada

al facultativo. Es conveniente evitar algunas medicinas antitusígenas en diabéticos y en personas con cardiopatías o hipertensión. La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca. Si hay un antecedente de cardiopatía, especialmente con una tos persistente, entonces es aconsejable la derivación al médico.

Hábito tabáquico

Al ser un irritante de las vías respiratorias, el tabaco puede agravar una tos ya presente o puede provocarla por sí mismo. Si la tos es recurrente y persistente, el farmacéutico se encuentra en una posición inmejorable para practicar como educador sanitario, ofreciendo consejos relacionados con los beneficios de dejar de fumar. Sin embargo, al dejar de fumar la tos puede inicialmente empeorar, ya que se establece la acción de drenaje ciliar, por lo que es importante que se llame la atención del paciente sobre esta posibilidad.

Medicación que se toma en la actualidad

Siempre es importante establecer las medicinas que se toman habitualmente. Es importante recordar las interacciones que puedan presentar con los medicamentos antitusígenos, expectorantes o mucolíticos.

La tos puede ser una reacción adversa en pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina, como el enalapril, captopril, lisinopril, etc. El problema se ha definido actualmente de forma correcta y los pacientes pueden presentar tos en los días del inicio del tratamiento o tras un período de varias semanas, incluso meses, después del inicio.

También es importante saber qué medicinas antitusígenas se han intentado ya. El farmacéutico puede llegar a saber si una preparación prescrita es o no inadecuada, por ejemplo un antitusígeno prescrito en una tos productiva. Si se han prescrito uno o más remedios adecuados sin ningún éxito, entonces es aconsejable la derivación. Tras un interrogatorio correcto, el farmacéutico debe estar preparado para decidir cuál es la mejor opción: el tratamiento o la derivación.

Duración del tratamiento

Una vez que el farmacéutico ha recomendado un tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los pacientes que acudan a su médico si la tos no ha mejorado pasados 5 días.


Bibliografía general

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Camarasa J. Mucolíticos y antitusígenos. Acófar 417, Febrero 2003:40-2.

Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de COF, 2003.

Cuéllar Rodríguez S. Tos y antitusígenos. Mucolíticos y expectorantes. Alergias respiratorias. Plan Nacional de Formación Continuada. Farmacológica y Farmacoterapia. Módulo IV. Farmacología de los aparatos digestivo y respiratorio. Acción Médica 1998;270-82.

Lozano Mérida JA. Antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. Offarm 1998;41-8.

Tiberio G, Hueto J. Mucolíticos y expectorantes. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra 1996;4(1):1-8.

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